Vorschlag zur Verleihung der Klinggräff-Medaille

Teil 1) Angaben zur Person des Kandidaten
(auszufüllen durch den Kandidaten)

Nachname:		
Vorname:		
Titel:		
Geburtsdatum:		
Kontakt-E-Mail:		
Kontakt-Telefon:		
Kontakt-Adresse:

Corpszugehörigkeiten mit Verbandsangabe:
Muttercorps		
	Verband:	
Weitere:		

Beruf:
Berufsangabe		
Arbeitgeber
		
Beginn des 
Beschäftigungsverhältnisses		

Anlagen:
1.	Tabellarischer Lebenslauf mit Adresse, Telefonnummer, E-Mail-Anschrift, Unterschrift sowie mit Lichtbild (ca. 4 cm x 6,5 cm [hochkant] mit Couleur)